Открытое письмо врача-радиолога про систему здравоохранения и IT

Привет.

Перед вами открытое письмо врача-радиолога Александра Дроздова, он прислал его мне на почту с просьбой посодействовать в том, чтобы общество могло обсудить эти проблемы. У меня не было сомнений, что проблемы здравоохранения лучше всего знают врачи изнутри, тем более те, кто работает уже вне России и имеет другой опыт. Надо оговориться, что я совершенно не знаю Александра, но письмо произвело здравое впечатление, тем более что вопросы, которые ставит автор, правильные и своевременные, во всяком случае, так мне видится со стороны. Поэтому уступаю трибуну Александру, давайте внимательно прочитаем то, что он описывает из своего опыта.

В этой статье я хотел бы поделиться мнением о том, куда движется система здравоохранения в России, о том, насколько остро именно сейчас стоит потребность в распространении в этой сфере, в общем-то, привычных технологий и как именно вы и близкие вам люди регулярно страдаете от их отсутствия. Возникли эти мысли не случайно: я врач-радиолог, в 2013 я окончил медфак СПбГУ, ординатуру и аспирантуру по лучевой диагностике, проработал 5 лет в одной из крупнейших больниц Санкт-Петербурга, затем решил продолжить обучение в США – сначала в Нью-Йорке, в, условно говоря, больнице для бедных в восточном Гарлеме, а сейчас в университетской больнице в Вашингтоне.

На сегодняшний день в крупных городах России качество медицинской помощи я оцениваю приблизительно на 6 из 10. Это не очень плохо, местами очень неплохо, и нередко я ловлю себя на мысли, что в каких-то ситуациях предпочёл бы быть пациентом дома, а не здесь, в США. Это, в первую очередь, обусловлено тем, что у нас все еще встречаются грамотные доктора, для которых результат имеет большое личное значение. Очень часто то, что они делают на рабочем месте, сильно отличается от представлений вышестоящего, бюрократического звена больницы. Эти люди, как правило, либо проявляют гибкость, жертвуют своим временем и совмещают требования руководства со здравым смыслом, либо, в единичных случаях, становятся теми, кому можно не так, как остальным, – успешными новаторами до первой серьезной проблемы и фигурантами уголовных дел после.

Нельзя сказать, что государство не пытается улучшить систему здравоохранения. Попытки есть. Вот только многих главных проблем это не решает.

По сути, варианты сводятся к набору следующих действий:

Единоразово выделить средства на улучшение больницы, например, на новый ремонт, оборудование (часто хорошее — роботы для хирургии, томографы), закупку лекарств и прочего снабжения. Важное слово здесь – «единоразово». В ходе дальнейшей работы могут также выделяться разовые средства «на что-то». Например, для замены дорогостоящих компонентов.
Сокращение рабочих мест с перераспределением нагрузки на урезанный персонал.
Повышение заработной платы. На бумаге – кратное, на деле процентов на 10±15 (да, бывает, что снижается).
Наказание. В разных масштабах – от местных истерик до уголовных дел. Наказание – это необходимая и неизбежная часть работы системы, но есть важные нюансы.

Совершенно очевидно, что комбинировать эти 4 действия можно до посинения, в разных сочетаниях, но качественных сдвигов не произойдет. Если анализировать такие решения, складывается впечатление, что, по замыслу, система должна работать «примерно так же», но «эффективнее» в смысле, что каждая процедура должна обходиться дешевле в себестоимости. А «улучшение качества» должно происходить за счет закупленного нового оборудования. Это слабая стратегия. Даже в самых оптимистичных фантазиях это чуть лучше, чем стагнация, в реальности же происходит деградация качества медицинской помощи по совокупности причин.

В то же время критические проблемы не находят должной проработки, такие как:

Проблема 1. Полное отсутствие преемственности клинической информации между госпитализациями и амбулаторными приемами. Даже в пределах одного города. Часто в пределах одной больницы.

У врачей нет никакого представления о том, чем болен пациент и какие лекарства принимает, помимо той, что пациент представит сам. Мягко говоря, это не всегда точная информация и почти всегда неполная. Каждый раз обследование проходит как в первый раз, и хорошо, если все результаты в пределах нормы, но любое хроническое отклонение толкает вас на ложный путь (в «петлю разумного идиотизма»), и приходится либо держать человека в больнице и проводить десятки ненужных тестов (что ресурсозатратно и само по себе может наносить вред в виде лучевой нагрузки и других сопутствующих эффектов), либо второй вариант – доктор игнорирует эти находки, считает их хроническими. Обычно он прав, но если нет – он в плохой ситуации, очень сложно дать ответ на вопрос «почему, имея ненормальные результаты обследования, вы их проигнорировали?». Это игра с заведомо отрицательной суммой, в ней проигрывают все: пациенты, врачи, система.

Ниже, в приложении 1 (для экономии вашего времени), я приведу пример случая, который называю «петлей разумного идиотизма».

Это проблема не только наша. В том же Нью-Йорке твое лечение в системе больниц Mount Sinai находится в параллельной вселенной c консультациями/госпитализациями в NYU, Cornel/Columbia или NYC Health+. Единственный механизм обмена данными между этими мирами ... это факс (да-да, факс, это тоже устаревшее и очень слабое решение, но это рабочий механизм, у нас нет и этого).

Проблема 2. Отсутствие какой-либо базы назначений лекарств. Нередко случается, что пациент оказался у трех врачей, каждый из которых сделал свои назначения, ничего не зная про остальных участников процесса. Регулярно ситуация выходит из-под контроля, и пациент оказывается в больнице. Сценариев такой полифармации много, мне кажется, здесь все понятно.

Проблема 3. Отсутствие прозрачных «правил игры» для врачей, то есть методов определения, правильно доктор своего пациента лечил или нет. Очень часто такая оценка близка к упрощенной формуле: если пациент выжил, значит, лечили правильно, если умер, то неправильно. Когда ситуация принимает серьезный оборот, корректность врачебных решений определяет «эксперт». Почти всегда эксперт – это опытный человек в профессии, и, считается, что он «знает, как надо». Но поскольку «как надо» не определено, в зависимости от желания неглупый эксперт любой сложный врачебный кейс может развернуть в любую сторону – представляете величину профессиональных рисков для докторов и возможностей для злоупотребления среди экспертов?

Проблема 4. Очень неоднородная квалификация врачей. Она варьируется от держателей дипломов, которые с трудом отличают руки от ног, до спецов мирового уровня. Формально раз в 5 лет полагается проводить переобучение и обновлять «сертификат», на самом деле практически никакой «защиты от дурака» нет.

Предложения для решения этих проблем

В России должна появиться общая система для работы с медицинской информацией (или, скорее, набор связанных подсистем) с доступом из любого как минимум государственного лечебного учреждения. Мне вырисовываются такие основные компоненты:

Подсистема 1 – для хранения текстовой информации. Только текст, фактически, цифровая история болезни с жалобами, анамнезом, лабораторными анализами, выписками, назначениями. Объем хранения таких данных на условного среднего человека минимален и легко вписывается в 100-200 МБ за всю жизнь.

Подсистема 2 – PACS (архив медицинских изображений) – рентгены, УЗИ, МРТ, КТ и прочее. Здесь совсем другие объемы данных, но и они редко превышают 10-15 ГБ на человека за всю жизнь (объем, который может бесплатно получить любой желающий в множестве систем облачного хранения), и они должны быть доступны как минимум из любой госбольницы, как максимум – из любой части света. Эта система самая сложная, считаем ее системой второй очереди.

Первые две подсистемы ключевые для клинической работы, пример их использования я описываю в приложении 2. Таким образом кардинально меняется ситуация с проблемами 1 и 2.

Подсистема 3 – информационно-справочный блок. Сегодня в РФ нет единого источника информации, справочника для врачей «что делать, если». В Штатах долгое время это был справочник терапии Харрисона, но медицина стала меняться слишком быстро, значимые изменения на основании новых статей приходится вносить по несколько раз в год. Сегодня фактический свод правил – это uptodate.com. Компания проводит непрерывный мониторинг новых статей по каждой теме, фильтрует, конспектирует суть и представляет в виде своего рода рефератов.

По ряду причин у нас этот западный источник не прижился: дорогая подписка, не все могут читать на английском, но, главное, в конфликтной ситуации ваши действия будет оценивать «эксперт», и Uptodate не перевешивает его мнения. Это требует изменений, должен появиться русскоязычный динамично обновляемый источник информации, где можно быстро получить актуальную сводку по вопросу и на который можно сослаться при необходимости объяснять врачебные решения.

Ниже в приложении 3 описано, как работают с Uptodate в США.

Подсистема 4 – для подтверждения врачебной квалификации. Каждые пять лет доктор должен подтверждать профессиональные знания, этот процесс нужно заменить на объемный компьютерный тест для проверки минимально достаточных знаний на, скажем, 300 вопросов, по предметной специальности; выбираться они должны случайно из общего банка в, пусть будет, 5000 вопросов. Причем банк должен быть открытым, это упростит «утечки» и прочую проблемную дурь, которая сопровождает, например, ЕГЭ. Вести и поддерживать такую систему имеет смысл в кооперации с подсистемой 3. По сути, такой контроль знаний – это американская практика с поправкой на российскую специфику.

Мне хорошо видно, какой скачок совершила Россия в цифровом мире за последние десять лет, и кажется, что все вышеописанные системы абсолютно реальны и могли бы быть разработаны в разумные сроки и за разумные деньги. В России хватает и грамотных инженеров, и опыта разработки сложных ИТ систем, но нужны четкое понимание задачи, политическая воля и разумное финансирование. Научились же мы, в конце концов, мгновенно переводить деньги по номеру телефона; может, через пару лет будем смотреть на американские медицинские факсы примерно так, как сейчас смотрим на их же банковские чеки.

В приложении 4 я опишу, какие еще преимущества можно получить от реализации такого медицинского микромира.

С уважением,
Александр Дроздов, M.D.

Приложение 1. Петля разумного идиотизма, пример

Пожилой человек попадает в больницу – заболело то ли в животе, то ли в груди. На ЭКГ что-то отличное от нормы, ну, скажем, неполная блокада левой ножки пучка Гиса (если возникает остро, за этим может скрываться острый инфаркт, если был давно, то прорабатывать это не требуется). У него нет старой ЭКГ, к проблеме относятся с должным вниманием: тропонины из вены, ЭКГ каждые 3 часа (3 набора), телеметрия, эхо-кардиография, позже кардио-стресс-тест (например, сцинтиграфия), может, коронарография. В конце концов пациента выписывают с гастритом, он получает список лекарств и счастливый едет домой. Через неделю он снова в приемном покое – резко встал, потерял сознание. На самом деле, это побочный результат его лекарств, но все напуганы, сын привез в больницу (в ту же или другую – уже неважно). Ему делают ЭКГ, а там все та же находка. И все такие: «Оп! А если инфаркт? И потому аритмия и кардиогенная потеря сознания. Безболевая форма, нередкое явление у пожилых». Обследование начинается по новой – тропонины, ЭКГ (3 набора), телеметрия, коронарография… Потом выписка, «все хорошо»! Никакого смысла в повторении всех этих тестов не было, но в больницах с бумажными историями болезни результаты всех трудов пропадают сразу после выписки, исключая то, что выдали на руки (краткую выписку, которую не взяли с собой и она осталась «где-то у папы дома»). Так ресурсы тратятся впустую. И это не самый плохой сценарий, это «средний» вариант, пациент в этой истории избежал госпитальной пневмонии, острой почечной недостаточности, межлекарственных взаимодействий.

Я могу с ходу вспомнить не один десяток подобных примеров, а собравшись с друзьями разного профиля, мы выдадим таких и под сотню.

Приложение 2. Пример работы с системами клинических данных (подсистемы 1 и 2)

Когда пациент впервые поступает в больницу, доктор запрашивает данные о предыдущих госпитализациях. Для контроля над распространением личных данных он должен требовать подтверждения того, что пациент согласен эту информацию раскрыть. Очевидно, что для экстренных ситуаций должна быть возможность быстро получить нужные данные без согласия пациента. Вам это кажется небезопасным? На самом деле, гораздо безопаснее бумажных архивов, доступ к которым может получить практически любой случайный человек.

К радиологическим исследованиями требования схожие. Если вам проводят КТ грудной клетки и за год до этого у вас было другое КТ в другой больнице, у врача должна быть возможность их сравнить. Не каждый раз это необходимо, «норма» есть «норма», но эти данные должны быть доступны в разумное время. Почему? Емко ответ на этот вопрос сформулировал один хороший доктор (John Butman, MD, PhD), и звучит он так: «Nothing makes you smarter than a previous study» (Ничто не сделает тебя умнее, чем прошлое исследование). Именно! В результате пациент получит меньше неоправданных подозрений, дополнительных тестов и волнующих новостей.

Дальше необходимо, чтобы пациент мог сам запросить свои данные и радиологические изображения онлайн, даже если платно. Бывает, что люди оказываются в больнице за границей по самым разным причинам. Тот же National Institute of Health в некоторые clinical trial включает пациентов из разных стран, и все лечение проводится бесплатно. В такие моменты доступность архивной информации сказывается на выживаемости пациентов как нельзя лучше.

Параллельно с хранением клинической информации ведется и учет назначенных лекарств. Да, с автоматическими предупреждениями в случае, если есть вероятность кросс-реакции между препаратами.

И это будет космос! Такого нет нигде в мире и будет еще не скоро! Если вообще будет.

Приложение 3. Как работают с Uptodate в США

У врача есть предположение, чем болеет его пациент, но требуется:

за один раз назначить правильные тесты на подтверждение болезни и возможные осложнения;
проверить какие еще болезни выглядят похоже и какие тесты требуется провести, чтобы их исключить.

После этого доктор сверяется, какое именно сейчас актуальное лечение. Вам кажется, «этому должны учить в вузе»? Так не работает. В некоторых областях значимые изменения происходят по несколько раз в год, и доктор либо учитывает эти изменения в своей работе, либо нет. Uptodate в США – это платный и дорогой ресурс, но почти все больницы на него подписаны, это окупается.

Приложение 4. Какие еще преимущества можно получить от реализации медицинского микромира

Возможность развивать систему искусственного интеллекта в радиологии. Это популярное направление, которое развивает немалое количество американских стартапов. Мало того, существуют даже соревнования подобных систем, и сегодня некоторые из них справляются с узкими задачами (например, поиск переломов ребер) лучше, чем среднестатистический радиолог. И знаете, что является одним из главных препятствий для развития таких систем? Ограниченная выборка. Для тренировки системы требуется большое количество примеров патологии. Обычно компании в этой области сотрудничают с большими медицинскими центрами, это одна-две крупные больницы, но данных все равно не хватает. В случае реализации подобного проекта мы получили бы доступ к выборке на порядки больше конкурентов, это открывает возможности.
Возможность создавать программы обработки радиологических данных. Важный пример – это работа с КТ-перфузией у пациентов с инсультами, где критично начать лечение в течение 2-3 часов от появления симптоматики. Успешное ПО такого плана – это RAPID от iSchemaView. Это хороший страховочный инструмент, он помогает избегать критических пропусков.
Идентификация личности по радиологическим исследованиям. В организме человека немало уникальных особенностей, которые можно использовать для идентификации личности. Отпечатки пальцев – самый известный параметр, но можно проводить поиск по зубам, форме черепа, узору кортикальных вен и пр. Это может быть важно в разных условиях, например, для поиска членов семьи пациентов в критическом состоянии.
Равномерное распределение потока пациентов. На разных уровнях, начиная с работы скорой помощи. Меня, к примеру, возмущает тот факт, что время ожидания скорой помощи кратно превышает время подачи такси. Да, машин такси на несколько порядков больше, чем машин скорой, но сегодня машины скорой помощи продолжают располагаться неэффективно, на ограниченном количестве подстанций. Куда более эффективно было бы равномерно распределить их по городу, в зоне, условно, 10-минутного доступа в любую точку города. А что должно происходить в случае, если одна или несколько близко расположенных машин уезжают, например, в случае массового ДТП? Оставшиеся автомобили «скорой» должны заново перераспределяться, смещаться в освободившуюся зону. Дальше система могла бы определять, куда везти пациента, анализируя в реальном времени загрузку приемных покоев и операционных в автоматическом режиме. Ведь далеко не всегда ближайшая больница – это та, где вам максимально скоро окажут помощь.

Примечание редакции. Дополняйте то, что написал Александр, придумывайте, что нужно еще. Думаю, что это небесполезный труд, который может помочь что-то изменить в текущей системе здравоохранения. Как говорится, вода камень точит.

Александр Дроздов ([email protected])
Опубликовано — 11 февраля 2020 г.